ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ
Τόμος Δ΄
Τεύχος 7
Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2017
Πατήστε εδώ για να το κατεβάσετε →
Νέες τάσεις στην ακτινοθεραπεία των καρκίνων πνεύμονα & κεφαλής / τραχήλου
Η ακτινοθεραπεία εξακολουθεί να είναι μια από τις βασικότερες θεραπείες στην αντιμετώπιση των πρώιμων, αλλά και των προχωρημένων σταδίων των καρκίνων, τόσο στον πνεύμονα όσο στην κεφαλή και στον τράχηλο. Η κλασική εξωτερική ακτινοθεραπεία σκοπό έχει να εφαρμόσει μια κυτταροτοξική δόση περίπου 60-70Gy στην περιοχή της μάζας του καρκίνου ή της κοίτης του, σε περίπτωση χειρουργικής εξαίρεσης. Η περιοχή άμεσης γειτνίασης με την κυρίως εστία του καρκίνου -μικροσκοπική νόσος- ακτινοβολείται με μία επίσης θεραπευτική δόση. Βασικό μέλημα της ακτινοθεραπευτικής προσέγγισης είναι να προστατευθούν και να εκτεθούν όσο το δυνατόν λιγότερο στην ακτινοβολία ιστοί και όργανα που δεν νοσούν, αλλά βρίσκονται κοντά στον όγκο/στόχο. Επομένως, ο ακτινοθεραπευτής-ογκολόγος επιδιώκει να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της ακτινοβόλησης και να μειώσει τις ενδεχόμενες παρενέργειες που μπορεί να προκληθούν στους ιστούς και στα όργανα που δεν νοσούν.
Με βάση τις παραπάνω αρχές που διέπουν τη σκέψη του ακτινοθεραπευτή- ογκολόγου κατά τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας, θα αναπτύξουμε στη συνέχεια τις νέες τάσεις στην αντιμετώπιση των καρκίνων του πνεύμονα, αλλά και της κεφαλής και τραχήλου.
Καρκίνοι κεφαλής και τραχήλου
Οι συνήθεις καρκίνοι της περιοχής είναι οι καρκίνοι ρινοφάρυγγα, λάρυγγα, στοματικής κοιλότητας, υποφάρυγγα.
Η σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D CRT) με την κλασική κλασματοποίηση, 1,8-2Gy ημερησίως / 5 ημέρες την ε- βδομάδα για 30-35 ημέρες, αποδείχθηκε αποτελεσματική στον τοπικό έλεγχο του καρκίνου, ωστόσο η αποτελεσματικότητά της έφθινε ποσοστιαία σε σχέση με τη συνολική επιβίωση, αλλά και στον περιορισμό των αυξημένων παρενεργειών.
Στην προσπάθεια να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας τροποποιήθηκε η κλασματοποίηση με δυο βασικούς τρόπους: είτε αυξάνοντας τη συνολική δόση και τον αριθμό των κλασμάτων (υπερκλασματοποίηση), είτε μειώνοντας τον συνολικό χρόνο θεραπείας (επιταχυνόμενη κλασματοποίηση) ή κάποιος συνδυασμός τους. Η μεταανάλυση 15 τυχαιοποιημένων μελετών 6.515 ασθενών έδειξε μικρή, αλλά σημαντική βελτίωση του τοπικού ελέγχου και της συνολικής επιβίωσης στην πενταετία, της τάξης του 3% και 6% στους ασθενείς όπου εφαρμόστηκαν εντατικότερα σχήματα κλασματοποίησης (J.P. Pignon). Τοπικά προχωρημένοι, μη χειρουργήσιμοι όγκοι στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου αντιμετωπίζονται ριζικά με συνδυαστική ακτινο-χημειοθεραπεία. Η προσθήκη της χημειοθεραπείας cisplatin, 5-fluorouracil (5-FU) ή mitomycin C επέφερε περαιτέρω βελτίωση των αποτελεσμάτων. Στοιχεία 11.000 ασθενών από 63 τυχαιοποιημένες μελέτες επανεκτιμήθηκαν και φανέρωσαν το απόλυτο όφελος του συνδυασμού της ακτινοβολίας με τη χημειοθεραπεία της τάξης του 4% στα 5 χρόνια (P <0,0001).
Ωστόσο, η αύξηση της αποτελεσματικότητας ήταν παράλληλη με την αύξηση των παρενεργειών. Το ζητούμενο της μείωσης των παρενεργειών ήρθε να ικανοποιήσει η τεχνολογική εξέλιξη της τεχνικής της ακτινοθεραπείας. Η νέα επιλογή είναι η ακτινοθεραπεία με τη χρήση πολλαπλών πεδίων ακτινοβολίας, διαμορφωμένα τόσο ως προς στο σχήμα τους όσο και ως προς στην έντασή τους (intensity – modulated radiation therapy – IMRT). Η χωρική κατανομή της έντασής τους και ο τρόπος με τον οποίο η κατανομή αυτή επιτυγχάνεται, καθορίζονται με τη χρήση εξελιγμένων αλγόριθμων βελτιστοποίησης και τεχνικές αντίστροφου σχεδιασμού θεραπείας. Ο αντίστροφος σχεδιασμός θεραπείας διαφέρει από τον συμβατικό σχεδιασμό στο γεγονός ότι καθορίζεται εξαρχής και με ακρίβεια το επιθυμητό αποτέλεσμα στον όγκο στόχο – dose-volume limits και στους υγιείς ιστούς – dose limits, όσον αφορά στη δόση ακτινοβολίας που θα λάβουν, και στη συνέχεια καθορίζεται από τον υπολογιστή του συστήματος σχεδιασμού θεραπείας ο τρόπος με τον οποίο αυτή η κατανομή δόσης θα επιτευχθεί με τεχνικές βελτιστοποίησης.
Ένα βήμα πιο μακριά μας πηγαίνει ο συνδυασμός της IMRT με απεικονιστικά καθοδηγούμενη τεχνική IGRT, όταν στον σχεδιασμό της θεραπείας λαμβάνουμε υπόψη την πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου της PET-CT και χορηγείται ταυτόχρονα συμπληρωματική δόση στη μακροσκοπική νόσο SIB-simultaneous integrated boost (εικόνα 1).
Εικόνα 1: Σχεδιασμός της ακτινοθεραπείας σε ασθενή με καρκίνο του στοματοφάρυγγα, απεικονιστικά καθοδηγούμενη τεχνική IMRT-SIB.
Η μελλοντική προοπτική στον τομέα αυτό, όπου η επιτυχία της θεραπείας έχει επίπτωση στη διατήρηση του οργάνου και στη λειτουργικότητα της περιοχής, αναμένεται από την αποτύπωση των περιοχών υποξίας του όγκου, σε συνδυασμό τεχνικών υψηλής στόχευσης με εντατικοποιημένη κλασματοποίηση, αλλά και νέους, γενετικά στοχευμένους παράγοντες που θα προκύψουν μέσα από τυχαιοποιημένες μελέτες.
Καρκίνος πνεύμονα
Ο καρκίνος του πνεύμονα εξακολουθεί να έχει κακή πρόγνωση, με πάνω από 50% των ασθενών να πεθαίνει σε ένα χρόνο και η πενταετής επιβίωση να είναι μικρότερη του 18%. Το 70% των ασθενών διαγιγνώσκεται με τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο. Κάτω από αυτές τις συνθήκες η ακτινοθεραπεία έχει σημαντικό ρόλο.
Στα πρώιμα στάδια της νόσου, σε δυνητικά εξαιρέσιμους όγκους, αλλά μη χειρουργήσιμους ασθενείς εξαιτίας παθολογικών άλλων νοσημάτων, η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία επιφέρει αποτελέσματα εφάμιλλα της χειρουργικής με λιγότερες παρενέργειες (εικόνα 2).
Εικόνα 2. Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία καρκίνου του πνεύμονα.
Οι ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ νόσου είναι ένας ετερογενής πληθυσμός και κατά συνέπεια δεν υπάρχουν προκαθορισμένα πρωτόκολλα θεραπείας, αλλά μόνο εξατομικευμένη αντιμετώπιση. Η ακτινοθεραπεία, αν εφαρμοστεί μόνη της έχει σαν αποτέλεσμα μέσο όρο επιβίωσης 10 μήνες και πενταετή επιβίωση 5%. Σύμφωνα με διεθνείς μελέτες
-RTOG trial 9410 και 610- έχει επικρατήσει ο συνδυασμός της ακτινοθεραπείας με τη χημειοθεραπεία -cisplatin με etoposide ή εβδομαδιαία carboplatin paclitaxel- επιφέρει ποσοστά επιβίωσης στα 3 και 5 έτη 17% και 15% αντίστοιχα. Τα καλύτερα αποτελέσματα της συνδυαστικής θε- ραπείας συνδέονται και με αυξημένες παρενέργειες, όπως η οισοφαγίτιδα δευτέρου ή τρίτου βαθμού σε ποσοστά που αγγίζουν το 20% των ασθενών. Για τον λόγο αυτό η επιλογή των ασθενών για κάθε θεραπευτικό σχήμα γίνεται με προσοχή. Η εφαρμογή της IMRT τεχνικής μειώνει σημαντικά την εμφάνιση πνευμονίτιδας. Εναλλακτικά σχήματα κλασματοποίησης βελτιώνουν περαιτέρω τα αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς (εικόνα 3).
Εικόνα 3. Η εξατομικευμένη απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινο- θεραπεία (IGRT) στον καρκίνο του πνεύμονα έχει ως αποτέλεσμα την πρώιμη και ασφαλή ανταπόκριση, ειδικά με τη στοχευμένη ενί- σχυση της ακτινοθεραπευτικής δόσης στη μακροσκοπική νόσο (SIB), όπως προσδιορίζεται με το PET-CT.
Περίπου το 50% των ασθενών είναι άνω των 70 ετών. Η ακτινοθεραπεία μόνη της είναι άριστα ανεκτή, αλλά ο συνδυασμός της με χημειοθεραπευτικά φάρμακα πρέπει να εφαρμόζεται σύμφωνα με πρόσφατη ιαπωνική μελέτη, με προσοχή και μόνο σε ηλικιωμένους με γενικά καλή βιολογική κατάσταση
Ένας σημαντικός στόχος πλέον είναι να προσφέρεται θεραπευτική αγωγή σε ασθενείς που μέχρι πρόσφατα ή- ταν υποψήφιοι μόνο για παρηγορητική θεραπεία. Ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο ωφελούνται από την επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου και της κυρίας εστίας του πνεύμονα. Η μελλοντική προοπτική είναι η χρήση νέων τεχνικών και κλασματοποιήσεων στην ακτινοθεραπεία με τη εμπειρία της IGRT, IMRT, SIB, αλλά και ο συνδυασμός της με νέα στοχευμένα φάρμακα και την ανοσοθεραπεία.
