«Ποια είναι η ενδεδειγμένη διαιτητική πρόσληψη και διατροφική υποστήριξη σε ασθενείς έπειτα από παγκρεατεκτομές;»
Σύνοψη:
Παρά το γεγονός ότι η σχετιζόμενη με τις παγκρεατεκτομές θνητότητα έχει μειωθεί σε μεγάλο βαθμό (<5%), η ανάλογη νοσηρότητα παραμένει σε υψηλά επίπεδα (30-60%). Η υποθρεψία, η απώλεια βάρους (7-10% μετεγχειρητικά), και η μη επαρκής διατροφική υποστήριξη συνδέονται άμεσα με επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας και καθυστέρηση της μετεγχειρητικής ανάρρωσης του ασθενούς.
Παράλληλα, μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως η ανάπτυξη συριγγίων στο 20% των ασθενών και η καθυστερημένη γαστρική κένωση στο 42% των ασθενών που υποβάλλονται σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομές ενδέχεται να εμποδίσουν την έγκαιρη έναρξη της σίτισης του ασθενούς. Επιπλέον, η μείωση ή ολική απώλεια της ενδοκρινούς (μείωση ή μη έκκριση ινσουλίνης) και εξωκρινούς λειτουργίας (μείωση ή απώλεια της λειτουργίας των παγκρεατικών ενζύμων) του παγκρέατος επηρεάζει άμεσα τη διαχείριση των επιπέδων γλυκόζης του αίματος και την απορρόφηση του λίπους αντίστοιχα.
Ο ρόλος της διατροφικής θεραπείας στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι επομένως ύψιστης σημασίας, εφόσον στοχεύει στην επαρκή και κατάλληλη σίτιση του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψην το πλήρες μετεγχειρητικό προφίλ του ασθενούς. Στα πλαίσια της διατροφικής φροντίδας μετά από παγκρεατεκτομές συστήνεται από την ERAS Society, την ESPEN και την IESMEN* η άμεση έναρξη της από του στόματος σίτισης (μέσα στο πρώτο 24ωρο μετεγχειρητικά), αφού τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν πως δεν εμποδίζει τη θεραπεία των αναστομώσεων, ενώ φαίνεται να συσχετίζεται με μειωμένο αριθμό επιπλοκών και χρόνο νοσηλείας, κυρίως μέσω της έγκαιρης επαναφοράς της γαστρεντερικής λειτουργίας.
Η υποστήριξη μέσω τεχνητής εντερικής σίτισης (συνήθως επιλέγεται ρινονηστιδικός σωλήνας ή διεγχειρητική νηστιδοστομία) συστήνεται σε αυξημένο αριθμό επιπλοκών όπως σε δυσαπορρόφηση/διάρροια, παρουσία συριγγίων και σε ενδεχόμενο επανεγχείρησης. Από την άλλη, η παρεντερική οδός φαίνεται να χρησιμοποείται ταυτόχρονα με την εντερική, όταν ο ασθενής αδυνατεί να καλύψει το 50% των ενεργειακών του αναγκών σε 7 ημέρες, ενώ η αποκλειστική της χρήση συστήνεται όταν η εντερική σίτιση είναι μη εφικτή ή μη επαρκής.
Τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν επιπλέον πως οι ασθενείς αδυνατούν να καλύψουν τις ενεργειακές (60-66 % των ενεργειακών αναγκών) και πρωτεϊνικές τους ανάγκες (17-36 % των πρωτεϊνικών αναγκών) κατά την πρώτη μετεγχειρητική περίοδο. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τη γνωστή αρνητική επίδραση του μετεγχειρητικού υποσιτισμού στην ανάρρωση του χειρουργημένου ασθενούς, υπενθυμίζει την ανάγκη εστίασης στη διατροφική παρακολούθηση και στην εκπαίδευση του ασθενούς στον ενεργειακό εμπλουτισμό των γευμάτων, τη διατροφική αντιμετώπιση συμπτωμάτων όπως η ναυτία και ο πρόωρος κορεσμός και τη σωστή διαδικασία λήψης παγκρεατικών ενζύμων με τα γεύματα, όποτε αυτό συστήνεται για τη βελτίωση της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών της δίαιτας.
Συμπερασματικά, όλα τα παραπάνω υποδεικνύουν την ανάγκη για έγκαιρη και ακριβή διατροφική αξιολόγηση, ήδη από την προεγχειρητική περίοδο με σκοπό τον έγκαιρο εντοπισμό υποθρεψίας ή διατροφικού κινδύνου και έπειτα για συνεχή διατροφική παρακολούθηση από τις πρώτες κι όλας ώρες μετεγχειρητικά, με σκοπό την εξατομίκευση της διατροφικής θεραπείας και κατ’ επέκταση τη βέλτιστη κλινική έκβαση της χειρουργικής επέμβασης.
*ERAS Society: Enhanced Recovery After Surgery Society, ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, IASMEN: International Association for Surgical Metabolism and Nutrition
Τόιλου Μαρία, Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, MSc
Oncology Department, Karolinska University Hospital, Stockholm
Βιβλιογραφία:
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-50.
Weimann A. Nutritional Support in the Perioperative Period. www.espen.org: ESPEN; 2015.
Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schafer M, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):817-30.
Gianotti Λ.et al., Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: A position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS), Surgery 164 (2018) 1035–1048
Berry AJ. Pancreatic surgery: indications, complications, and implications for nutrition intervention. Nutr Clin Pract. 2013;28(3):330-57.
Kang J, Park JS, Yoon DS, Kim WJ, Chung HY, Lee SM, et al. A Study on the Dietary Intake and the Nutritional Status among the Pancreatic Cancer Surgical Patients. Clin Nutr Res. 2016;5(4):279-89.
Yeung SE, Hilkewich L, Gillis C, Heine JA, Fenton TR. Protein intakes are associated with reduced length of stay: a comparison between Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) and conventional care after elective colorectal surgery. Am J Clin Nutr. 2017;106(1):44-51.
Maskell C, Daniels P, Johnson CD. Dietary intake after pancreatectomy. Br J Surg. 1999;86(3):323-6.
Afaneh C, Gerszberg D, Slattery E, Seres DS, Chabot JA, Kluger MD. Pancreatic cancer surgery and nutrition management: a review of the current literature. Hepatobiliary Surg Nutr. 2015;4(1):59-71.
