Κωνσταντίνος Πουλόπουλος
Πνευμονολόγος
Συνεργάτης Δ.Θ.Κ.Α. – «ΥΓΕΙΑ»
Σκοπός της παρούσας περίληψης είναι να αναφερθούν, επιγραμματικά σχεδόν, πνευμονολογικά προβλήματα που συχνά απασχολούν τον ασθενή και τους ιατρούς στον καρκίνο του πνεύμονος.
Από μόνος του ο καρκίνος του πνεύμονος είναι ένα πνευμονολογικό πρόβλημα με τις κλινικές του εκδηλώσεις και τις επιπλοκές του, που περιγράφεται στα ιατρικά συγγράματα και μελετάται.
Συνεπώς, κρίνεται σκόπιμο να μην επαναληφθούν τα ήδη γνωστά σε όλους, προβλήματα και εκδηλώσεις της νόσου, αλλά να περιγραφούν τα συνήθη προβλήματα που ανακύπτουν στην πορεία της αντιμετώπισης της ασθένειας, είτε αυτή είναι η κλασσική χειρουργική, είτε οι μοντέρνες θεραπευτικές μέθοδοι.
Πρόβλημα 1:Μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια
Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονος είναι πάντα η επιθυμητή λύση, αν το επιτρέπει το στάδιο της νόσου και η κατάσταση υγείας του ασθενούς. Ένα πρόβλημα που μπορεί να προκύψει όμως, μετεγχειρητικά, είναι είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια, ειδικά σε ασθενείς που συνυπάρχει και άλλο αναπνευστικό πρόβλημα. Το συνηθέστερο τέτοιο πρόβλημα είναι η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.), που στατιστικά έχει υψηλές πιθανότητες συνύπαρξης με τον καρκίνο του πνεύμονος, αφού κατά κανόνα ο ασθενής θα είναι καπνιστής. Άρα ο ιατρός θα πρέπει προεγχειρητικά να εκτιμήσει την αναπνευστική επάρκεια του ασθενούς και την αναμενόμενη μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία, με βάση το χειρουργικό πλάνο εκτομής πνευμονικού παρεγχύματος (λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή ή διλοβεκτομή).
Η προεγχειρητική μελέτη της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς θα πρέπει να γίνει με την σπιρομέτρηση, την μέτρηση της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων, την οξυμετρία κόπωσης ή το 6 minutes walk test (6MWT). Στόχος είναι τα μετεγχειρητικά ποσοστά των τιμών του βίαια εκπνεομένου όγκου στο πρώτο sec της μέγιστης-βίαιης εκπνοής (FEV1), της ζωτικής χωρητικότητος και της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων, να υπερβαίνουν το 40% των προβλεπομένων τιμών, με βάση την ηλικία, το φύλο και το ύψος του ασθενούς.
Άρα για να βρούμε τα μετεγχειρητικά ποσοστά αυτών, θα πρέπει από τα προεγχειρητικά ποσοστά που έχουμε μετρήσει, να αφαιρέσουμε το κομμάτι-ποσοστό που αντιστοιχεί στον λοβό ή λοβούς ή πνεύμονα που πρόκειται να αφαιρεθούν. Αν το υπολογιζόμενο μετεγχειρητικό ποσοστό βρίσκεται στο όριο του 40%, τότε πρέπει να γίνουμε πιο ακριβείς στις προβλέψεις μας. Χρησιμοποιούμε λοιπόν ένα ακόμη εργαλείο που λέγεται σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων, το οποίο μας δείχνει την ποσοστιαία κατανομή του ραδιοισοτόπου ανά πνευμονικό πεδίο και κατά συνθήκη την κατανομή του αερισμού.
Άρα γνωρίζοντας τι μέρος του πνεύμονος πρόκειται να εξαιρεθεί και τι ποσοστό του αερισμού αντιστοιχεί σε αυτό, βάσει του σπινθηρογραφήματος, υπολογίζουμε το αναμενόμενο μετεγχειρητικό πο σοτό των αναπνευστικών παραμέτρων που προαναφέθηκαν. Αν και πάλι το προβλεπόμενο μετεγχειρητικό ποσοστό αυτών δεν υπερβαίνει το 40%, τότε το τελευταίο test που μπορεί να ξεκαθαρίσει την κατάστραση είναι το καρδιοαναπνευστικό test κόπωσης ή εργοσπιρομετρία. Η παράμετρος που υπολογίζουμε είναι η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max). H τιμή αυτού θα πρέπει να βρίσκεται άνω των 10-15ml/Kgr. Με αυτά τα αριθμητικά κριτήρια λοιπόν μπορούμε να οδηγήσουμε με ασφάλεια τον ασθενή σε χειρουργική αντιμετώπιση.
Πρόβλημα 2:Ευκαιριακές λοιμώξεις
Ένα συνηθισμένο πρόβλημα που προκύπτει στον ογκολογικό ασθενή είναι οι ευκαιριακές λοιμώξεις, σαν αποτέλεσμα της εξασθένησης της άμυνας του οργανισμού είτε από την παρατεταμένη χορήγηση συστηματικά στεροειδών, είτε από την χορήγηση χημειοθεραπευτικών.
Η παρατεταμένη χορήγηση στεροειδών, άνω των 3 εβδομάδων, αυξάνει τις πιθανότητες προσβολής των πνευμόνων από pneumocystis jirovici κατά κανόνα, και πιο σπάνια από μύκητες. Θεωρητικά προδιαθέτει και για την μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη, αν και κάτι τέτοιο στην κλινική πράξη είναι εξαιρετικά σπάνιο.
Πρόβλημα 3: Κυψελιδική αιμορραγία
Αυτή η πολύ επικίνδυνη για την ζωή, επιπλοκή, μπορεί να είναι το αποτέλεσμα χορήγησης αντιαγγειογεννητικών παραγόντων,ή στοχευμένης θεραπείας (target therapy) ή ανοσοθεραπείας (check-point inhibitors). Η πιθανότητα εμφάνισης είναι σαφώς υψηλότερη με την χρήση των αντιαγγειογεννητικών παραγόντων και επιβάλλει την διακοπή των φαρμάκων αυτών.
Πρόβλημα 4: Φαρμακευτική πνευμονίτιδα
Από τα κλασσικά χημειοθεραπευτικά που χρησιμοποιούνται θεραπευτικά στον καρκίνο του πνεύμονος, αυτό με την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίτιδος είναι η γεμσιταμπίνη, ειδικά αν δοθεί σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία. Σπανίως πνευμονίτιδα εμφανίζεται με τις ταξάνες.
Προσοχή όμως θα πρέπει να δοθεί στην πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίτιδος με την χορήγηση ανοσοθεραπείας η οποία πιθανότητα σε πρόσφατες μελέτες εκτιμάται να ανέρχεται στο 13-15%, από το «γνωστό» ποσοστό του 3-5%. Πνευμονίτιδα η οποία μπορεί να είναι και ανθεκτική στην χορήγηση των στεροείδών σε ποσοστ’ο 14%, γεγονός που την καθιστά επικίνδυνη για την ζωή του ασθενούς, αφού συνδέεται με θνητότητα 50-80% σε αυτήν την περίπτωση. Στην περίπτωση της στοχευμένης θεραπείας – target therapy – η πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίτιδος είναι 1-3%, σαφώς μικρότερη δηλαδή.
Πρόβλημα 5: Μετακτινική πνευμονίτιδα
Η μετακτινική πνευμονίτιδα προ αρκετών ετών συνδυαζόταν με μεγάλα ποσοστά εμφάνισης πνευμονίτιδος. Τα τελευταία χρόνια όμως με τις μοντέρνες τεχνικές ακτινοθεραπείας οι οποίες είναι στοχευμένες στον όγκο μόνο, σεβόμενες τους υγιείς ιστούς, το φαινόμενο της μετακτινικής πνευμονίτιδος τείνει να περιοριστεί στο ελάχιστο (<5%).
Όλα τα παραπάνω προβλήματα που περιγράφονται επιγραμματικά, έχουν ιατρογενή θα λέγαμε προέλευση, αφού είναι αποτέλεσμα των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Με την κατάλληλη μεθοδολογία, παρακολούθηση και χρήση των σωστών παρακλινικών εξετάσεων, μπορούν να προβλεφθούν και να αντιμετωπισθούν έγκαιρα και επαρκώς.
Κωνσταντίνος Πουλόπουλος, Πνευμονολόγος
Συνεργάτης Δ.Θ.Κ.Α. – «ΥΓΕΙΑ»
